リングドクター・富家孝の「死を想え」

11月19日、京都大学医学部付属病院が発表し、メディアで大きく報道された多重ミスによる患者死亡が大きな波紋を呼んでいます。

外部委員も入れて調査した結果、これは発表せざるをえないとなって発表されたものと思いますが、あまりの杜撰(ずさん)さに開いた口が塞がりません。

私は、京大病院が発表した書面を何度も読み返しましたが、これでは、亡くなった患者さんは本当に浮かばれません。

「医師を呼んで」の声むなしく、放置

医療は人間が行うので、医療現場にミスはつきものです。ミスはあってはいけませんが、問題はミスをしたら、それにいち早く気づき、適正な措置が取れるかどうかです。

こちらも重大なのですが、今回は全くそれが見られませんでした。しかも、患者さんは「医師を呼んでほしい」と何度も訴えたというのに放っておかれたのです。

誤った点滴が第1のミス

亡くなられた患者さんは、心不全と腎臓機能の低下で入院中の男性です。造影剤を使ったCT（コンピューター断層撮影）検査の際の点滴で、本来使うべき炭酸水素ナトリウムの6．7倍の濃度の薬剤を投与されたのです。

この患者さんは、直後から痛みやしびれなどを訴えたのに、投与はそのまま続けられました。

これが最初のミスです。このような医療過誤は何度も起きています。ですので、ここで検査医と看護師は気づくべきでした。

しかし、チェックはされず、検査後は造影剤によるアレルギーと考えて、投与が続けられたのです。

引用元: https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191121-00010002-yomidr-soci

ネットの反応

1.
患者の話を聞かない医者は非常に多い。
半分以上の医者はやぶだと思っている。

千葉医大の事件がすべてを物語っている。

2.
出産の時、酸素マスクに酸素が来てないと医者に訴えたのに何も対処されなかったのを思い出した。お腹の赤ちゃんの心拍下がるし、わたしは苦しいしで本当に怖かった…助産師に何度か訴えて酸素漏れを分かってもらえたけど、今思い出しても何もしなかった医者が許せない。

都内の大病院で実績もある病院だからと安心して選んだのに、後悔しかない。残されたご家族の方々の気持ちを考えると謝って済むことではないと思います。

3.
怠慢という名の凶器を使った殺人
4.
看護師を信用せず、危ないと思ったら、ためらわず点滴を引き抜く！
5.
群馬大学にくらべればずっとマシ。
6.
患者はモルモット
死亡しても大丈夫
By京大
7.
亡くなられた方及びご家族の悲痛な思いを察すると無念でなりません。ご冥福をお祈り申し上げます。
さて、京大の発表は確かに「自らのミス」認めたことは一理あると思います。

ただ、「患者の意思に耳を傾けなかったこと」、患者のお薬手帳の内容を把握していなかっただけです。これがあだとなり「勘違いが勘違いを生んでしまった結果です。

こういったことはどこでも起こることです。行った作業を振り返って「果たしてこれでよかったのか？」と自問自答をそれぞれが行うことが最も重要なことだと考えます。

8.
私立病院ではまず間違いなく医療過誤は公表されない。今回のケースは国立の京大病院だから公表されたわけで、多くの病院ではこうはいかない。
私立だと公表の義務が一切何もない。
その証拠に今まで医療ミスで報道されたケースはほぼ国公立病院のはず。
9.
皆さんは大学病院が好きですね、大学病院は研究と教育の場です。
私は臨床経験の少ない大学病院は恐ろしくていけません。ｗ
10.
さすが、生体実験で知られる７３１部隊の石井四郎を輩出した大学だ。
11.
医療機関従事者としての適性が、集団で完全欠如の結果。

悲劇であり、また、そのミスの制裁はうけるべきかと。

それが、嫌なら、お医者さんごっこは、即刻お辞めなさい。

12.
間違えは仕方がないにしても、こういうのを聞くと病院が怖くなる。
13.
先日日赤病院でＣＴを撮ることを拒否して帰りました。一週間前に他の病院で検査をして治療をするなら近くの病院でとのはからいでした。

ＣＴは被爆量が大きいので検査をした病院のデーターを使うように指示を受けていましたが、日赤の内科医はＣＴの撮影を選択、被爆は何回撮っても大丈夫！この医師はだめだと拒否をして別の病院で治療。検査データーで済みました。日赤とて駄目な医者はいる。納得出来ないときは帰る。大丈夫先生ぼど危ないものは無い。

14.
何もできないのに医者になりたての輩でも周りが従ってくれるので勘違いします！
そういう風潮が医療にはありますね。

造影剤もどこでもマニュアルがありますが、医師、看護師、その他スタッフのどこかでチェックできないことが不思議です。

国公立病院なのに、クソみたいな集まりですね。医療過誤で何人の命を奪うのですかね？

15.
徳州会病院で、杜撰な看護により、患者が亡くなりそうな話
16.
うちの親も前日の検査結果だけでCTの薬を投与されて心拍数低下から臓器機能低下をおこし
別の病院で治療を受けたが心拍数が回復せずペースメーカーを入れるはめになった
治療した病院では信じられないと言っていたが
こういうの案外多いのか？
17.
現在の医療過誤、医療ミスは

因果関係という名の都合の良い理屈の雛形に守られている

医師にしかそれを覆せない現在の医療過誤裁判は被害を受けた人には途方もない壁になっている

19.
頭は良くないといけないんだけど、「頭がいいから医学部」って流れがこういうの生み出してる気がする。医学界の超縦社会もね、、、上の先生の指示には口出せない空気とかもヤバい
20.
例えば米国の航空事故ではパイロットの個人責任は問われない(故意や重過失(例えば飲酒運転)でない限り)
また、独立性の高い専門機関が深く厳しい調査を行い事故原因を究明する。

その際の証言や調査結果は民事訴訟には採用されず、これは企業らが協力しやすくするためと、機関が裁判に巻き込まれないためだ。

また、リストマネジメントでもヒヤリハットやインシデントリポート等、過誤やその恐れのあった行為を積極的に集めて、その事例と状況、理由や過程、そして対策を共有したり、それぞれの現場で自発的に考える試みが一般的になってきた。

医療は止めることが難しい仕事で、専門性等から受益者や外部が問題を見つけたり指摘することも困難。

無謬を求め厳しく罰することで更に隠蔽や嘘を誘発するよりも、医療関係者が自発的に自分たちのミスを証言出来る環境と制度が必要なんだろう。

ブラックな医療現場も一因だろうが、改善策は必ずある。

21.
ミスなのか？これ？もう職務怠慢とか他人事みたいな対応した末に患者が悲惨な死を迎えてるが、明らかに「間違えました」というレベルじゃない。
22.
頭がいいだけの人間が医師になった結果やな
23.
うちの祖父も腕が腫れて入院したら、肺炎ということで亡くなりました。
血便もあったそうなので、強い薬でやられたんじゃないかと看護師だった母が言っていました。

真相はわかりませんが、素人が何も知らないと思って、医療ミスを隠すこともあるのかなと思っています。

24.
地方の市立病院で医療ミスで義理の母を亡くしています。患者と思わず、患者=自分の身体と考えて、医療行為をしてもらいたい。
25.
今のシステムだと、一人一人丁寧に見てる余裕がないのがね。
一人からガッポリ金を巻き上げて、その分丁寧な医療を提供できるシステムにするべきかもねぇ。

まぁ見捨てられる患者は増えると思うけど、医療ミスは無くなるよ。

26.
医療事故ではないのですが、一昨年手術で入院した時に、できるだけ症状を伝えようとしても無視される、どうせ患者が言ってることなんて大したことない前提、というのは感じました。

私は医者の親戚が何人かいますが、親戚でも何か質問をしたらすぐに医者を疑うのか？という反応をされます。

私が入院した時は手術後意識が朦朧としてる時に酸素マスクの管が壁から抜けていて、酸素が届かないマスクをずっとつけられてて苦しかったです。

食べ物のアレルギーを書いてるのにそれが食事に出てきたり、点滴の針が入ってる腕に血圧計をつけられて空気を入れられたり。命に関わることではなかったけど、あまりにもマニュアル化されてて、逆にミスが多いように感じました。

27.
脳出血の検査で造影剤を使う時に、脳梗塞になる恐れがあるので誓約書にサインさせられる。患者の家族としてはサインする以外にないわけだが、そんな時にサインを取る意味があるのか？脳梗塞を発症したらとりあえず訴えるよ？
28.
全ては、基本的なことを怠ったことが原因だと思う。

医師も看護師も患者の状態観察と使用薬品の確認が
出来ていなかった。

29.
他人事だと思うなかれ。
身内が長期入院中、ほぼ毎日付き添ったが、本当に色々な嫌な事象が実際に起きている。

色々理由つけられて泣き寝入りも珍しくない。

30.
咳喘息で薬を一か月飲んで下さいと言われたので飲み、一か月後再診に行った時、症状が改善せず変わらないと話した。そうすると良くなるか悪くなるかで変わらないなんて事はないと怒鳴られた。

いや、病気になってるのは私だし、実際そうなんだからと困惑したことがある。医者からすれば経過観察でも、患者としては今すぐにでも治って欲しいのを我慢して飲み続けたのに。。。

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